看護記録

2019-08-06

今日は。
ナースあんこです。

看護記録で何を優先的に記載すれば良いか悩むことはありませんか。
私は、優先順位や医療用語などで迷うことが多々あります。

どのように記載したら、医師や夜勤看護師に伝わるのか、リスク・処置の場所・患者のリスクなど。
重要事項が伝わらなければ、その後の観察が行われないかもしれません。
自分の責任で患者さんの命に直結するアクシデントが起きる可能性も考えられます。

そして、医療用語が思い出せない。
これは、同僚看護師の中でも良く言われることです。
その際は先輩看護師に聞いたり、ネットで検索したりしています。

しかし、業務に追われている時間の中で、のんびり調べている時間はありません。
その場合は、医療用語よりくだけた表現になりますが、思いつく言葉で記載してしまうことも多々ありました。

そして、新人の時の大きな壁は、看護記録が時間内に終わらないということでした。
観察をして問題のない記録も全て残したい。という気持ちがありましたが、記録していると時間だけが過ぎていきます。
時間内に業務を終わらせることも大切な仕事なので、無駄な作業は排除していくことにしました。
重要な記録のみ、残す。これだけを実行することに変えていきました。

看護記録は、病院やクリニックによって記録媒体が異なります。
カルテが紙の場合、手書きとなり、電子カルテ導入しているのであれば、パソコンに入力します。

社会人でパソコンを常に使用してきた人間としては、手書きよりタイピングの方が楽ですが、
電子カルテは膨大なコストが掛かる・昔の人間(年齢を重ねたドクターや看護師)にとっては新しいことを覚えることが難しい。
以上の2点から、規模の小さい病院やクリニックでは導入が難しい病院もあるようです。

実際に現在働いているクリニックでは、
電子カルテをコンサルに依頼し、システムは作ったのですが、実際には使用していません。
厳密に言いますと、使える人・使えない人がおり、学ぼうとする人・使おうという人も様々。
また、悲しいことに使用した所で役に立たないシステムに出来上がったのです。
病院を経営していく上で、監査なども関わってくるため、これでは、医療現場では使用出来ません。

話が逸れましたが、
看護記録を行う上で、効率に記入することはとても大切なスキルとなります。

そして、看護記録と言えば、SOAPの使用ですね。
看護学生の頃は、何のことかさっぱり分かりませんでした。

S:Subject/主観的データ:患者さんの発言
O:Object/客観的データ:観察事項
A:Assessment/アセスメント:SとOの情報から評価できること。例)看護診断など
P:plan/計画:A(問題点)に対する改善策・改善プラン

以上の構成ですが、これは問題提起と改善を表しています。
Sの発言に対して、又はOの観察事項に対して、診断を挙げて改善プランを立てていくのです。

私は、頭の中にある看護診断を思い浮かべ、
該当する発言や観察を記録し、診断を挙げていました。

看護診断はNANDAを看護学校・付属病院で使用していましたので、
こちらを元に患者さんの問題項目を考えています。

病院や配属場所によっては、SOAPで統一されていない所もあります。
私が所属していたICUでは、経時記録で記入していました。

ICUでは重傷患者さんを看るため、時間毎に同じ項目の観察を行い記録していきます。
時間の前後で変化している事はないか、悪化している事は何か記録で見れるようになっています。
記録者も前回の記録はどのような状態だったのか、今回と比べて悪くなっていないかをチェックして患者さんの状態を管理し、
気になる事柄があれば、ドクターの回診の際に相談を行ったり、緊急であればドクターを呼び、対応します。

重傷患者さんの場合は、血圧、心拍数、SpO2などはモニターで管理している為、アラームがなった際に随時対応していきますが、
その他、体温、輸液は時間通りに落ちているのか、眼瞼反射はあるのか、瞳孔の大きさに変化はないか、可動域、発言などを観察していきます。

このように、観察と記録が需要になる職業ですが、時間も限られていますので、必要な事だけを意識し、
時間制限を決めて書くと良いでしょう。

下書きをする所もあるそうですが、時間が無い中で現実的ではないと思います。
下書きなしで記録をかける能力をつける必要がありますね。
日々訓練・・・

記録は重要事項を書く。
その他の時間は、出来る限り患者さんの側で状態を看ていたいと考えています。